予約キャンセル料についての同意書
対人関係療法とカウンセリング予約キャンセル料についての同意書
このところ予約直前のキャンセルが増え、診療に支障が出る事態が多々ございます。
皆様にきちんと治療を受けていただくために2025年5月より予約キャンセル料の内容を変更いたしますので、ご理解ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。
2025年5月からの予約キャンセル方法と料金は、以下の通りとなります。
対人関係療法とカウンセリングについて、予約キャンセルをする場合は、必ず予約日の前々日の診療時間（祝、日、休診日を含まない）までに受付に電話連絡してキャンセルの手続きを完了してください。留守番電話への伝言メッセージはキャンセル連絡の対象となりませんのでご注意ください。
前日、当日（祝、日、休診日を含まない）にキャンセルを申し込んだ場合、100％のキャンセル料を適用いたします。
【予約日の前日の診察日にキャンセル申込の場合】
100％キャンセル料をいただきます。
（具体例）
ケース①水曜日が対人関係療法またはカウンセリングの予約日の場合
→予約日の前日の診察日は火曜日。
火曜日にキャンセル申込をされた方は100％のキャンセル料となります。
ケース②月曜日が対人関係療法またはカウンセリングの予約日の場合
→前日の日曜は休診日のため、予約日の前日の診察日は土曜日。
土曜日にキャンセル申込をされた方は100％のキャンセル料となります。
ケース③火曜日が対人関係療法またはカウンセリングの予約日の場合で月曜が祝日の場合
→前日の月曜は休診日（祝日）のため、予約日の前日の診察日は土曜日。
土曜日にキャンセル申込をされた方は100％のキャンセル料となります。
メンタルクリニックエルデ
院長 坂本 誠
年 月 日
上記キャンセル料について同意いたします。
患者氏名：
保護者氏名：
2025年5月から予約キャンセル方法と料金は、以下の通りとなります。
5月は祝祭日が多いのでご注意ください。具体例は以下のようになります。
【2025年5月カレンダー】
【具体例：予約日が以下の場合、キャンセル料は…】
・5月2日（金）→ 5／1（木）休診、4／29（火）祝祭日のため、前々日に当たる4／28(月)の診療時間内までに受付にてキャンセルの手続きを完了させてください。それ以降のキャンセル料は100％となります。
・5月7日(水) → 5／6（火）、5／5（月）、5／4（日）、5／3（土）、5／1（木）と祝祭日＆休診日が続くので、前々日に当たる4／30（水）の診療時間内までに受付にてキャンセルの手続きを完了させてください。それ以降のキャンセル料は100％となります。
・5月9日(金) → 5／8（木）、5／6（火）、5／5（月）、5／4（日）、5／3（土）と祝祭日＆休診日が続くので、前々日に当たる5／2（金）の診療時間内までに受付にてキャンセルの手続きを完了させてください。それ以降のキャンセル料は100％となります。
・5月10日（土）→ 5／8（木）休診のため、前々日に当たる5／7(水)の診療時間内までに受付にてキャンセルの手続きを完了させてください。それ以降のキャンセル料は100％となります。
・5月20日（月）→ 5／19（月）月曜休診のため、前々日に当たる5／16(金)の診療時間内までに受付にてキャンセルの手続きを完了させてください。それ以降のキャンセル料は100％となります。